CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞINA
BAKIRKÖY
Müşteki: (Ad Soyad) (Adres)
Şüpheli : (Ad Soyad) (Adres)
Suç Tarihi: (Tarih)
Olaylar:
1. .…………………………………… ………………………………………………… …………………………………………… …………………… ………………………
2. .…………………………………… ………………………………………… …………………………………………… …………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………… …………………… …………………………….
3. Şüphelinin eylemi suç teşkil ettiğinden gerekli kovuşturmanın yapılarak şüphelinin cezalandırılması için Savcılığınıza müracaat zorunluluğu doğmuştur.
Sonuç ve İstem: Şüpheli hakkında gerekli kovuşturmanın yapılarak cezalandırılması için kamu davası açılmasına karar verilmesini arz ve talep ederim.
Saygılarımla.(Tarih)
Deliller: Adli Tabiplik raporu, aşağıda ad ve adresleri belirtilen tanıklar, her türlü delil.
Şikâyetçi: (Ad Soyad)
(İmza)
