……….. SİGORTA A.Ş. GENEL MÜDÜRLÜĞÜ’NE
‘…………………………………………. Beykoz/İSTANBUL’
Talepte Bulunanlar:
1-)………… T.C. – …………. (Müteveffanın babası)
Adr: …………………..
2-)………………… T.C. – ……………….(Müteveffanın annesi)
Adr: ………………
3-)………………. – T.C. – ………..(Müteveffanın kardeşi)
(Velayeten; …………. T.C. – ………….. ve ………….. T.C. – ………….. )
Adr: …………………
Vekili : Av. ………………….
(Adres antettedir.)
Konu : …………………. plakalı aracın aşırı süratli bir şekilde kavşağa girerek ………….. plakalı araca çarpması sonucu …………….. plakalı araçta yolcu olarak bulunan müvekkillerin desteği müteveffa ……………. ın ölümü ile sonuçlanan trafik kazası için destekten yoksun kalma maddi tazminatı talebimizden ibarettir.
Açıklamalar :
1-) ………….. günü …………… sevk ve idaresindeki ……………… plaka sayılı araç ………….. İlçesi istikametinden ………………. İlçesi istikametine seyri sırasında, ………………. ışıklı kavşağına aşırı süratli bir şekilde girerek ……………….İlçesi ……………… Mahallesi istikametinden ………………..Mahallesi istikametine seyir eden ………………. plakalı araca çarpması sonucu müvekkillerin desteği müteveffa ……………… ın ölümü ile sonuçlanan trafik kazası meydana gelmiştir. Gerçekleşen trafik kazasında trafik kurallarına aykırı olarak aşırı süratle kavşağa giren VE ÇARPMA NOKTASINDAN 191 METRE İDERİDE DURABİLEN sürücü ………….. ……………. kusurludur.
2-) Meydana gelen trafik kazasında hayatını kaybeden müvekkillerin desteği müteveffa ……………. ………..2002 doğum tarihli olup; müteveffanın ölümü ile ………… doğumlu babası müvekkil ………….., ………………1981 doğumlu annesi müvekkil …………….., ……………..2008 doğumlu kardeşi müvekkil ……………… ve ……………..2018 doğumlu kardeşi müvekkil …………………. onun maddi desteğinden yoksun kalmışlardır.
3-) Kazaya karışan araç ………………… poliçe numarası ile sigorta şirketiniz nezdinde zorunlu mali sorumluluk sigorta poliçesi ile sigortalıdır. KTK 97 (Değişik: 14/4/2016-6704/5 md.) hükmü gereği, zarar görenin, zorunlu mali sorumluluk sigortasında öngörülen sınırlar içinde dava yoluna gitmeden önce ilgili sigorta kuruluşuna yazılı başvuruda bulunması gerektiğinden, kaza sonucu destekten yoksun kalan müvekkillerin maddi zararının tazmini için sigorta şirketinizden maddi tazminat talep etme mecburiyetimiz doğmuştur.
4-) Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel şartlarında belirtilen belgeler ile yazılı olarak sigorta şirketinize yapmış olduğumuz başvurunun değerlendirilerek, başvuru tarihimizden itibaren 15 gün içinde zararın tam olarak giderilmesi aksi halde tazminat için dava açacağımızı ya da tahkime başvuracağımızı beyan ederiz.
Sonuç ve İstem : Yukarıda arz ve izah edilen nedenlerle, müvekkilerin desteği müteveffa ……………….. ın geçirdiği trafik kazası sonucu ölümü nedeniyle müvekkiller destekten yoksun kalmış olup; buna ilişkin maddi tazminatın hesaplanarak başvuru tarihinden itibaren 15 gün içinde T.C…………….. Bankası ………………Merkez Şubesi Hesap No: ………………..Iban:TR……………………. No’lu banka hesabımıza ödenmesini saygılarımızla vekaleten arz ve talep ederiz. 13.08.2021 ………………………. Vekili Av. …………………….
EKLER:
1-) Kaza Tespit Tutanağı(EK-1)
2-) ………………..poliçe no’lu ……………… Sigorta zorunlu mali mesuliyet Sigorta Poliçesi(EK-2)
3-) ……….. p.s.’lı araç ruhsatı(EK-3)
4-) Müvekkillerin desteği ……………… a ait ölüm belgesi(EK-4)
5-) Nüfus Cüzdanı Fotokopileri ve nüfus kayıt örneği(EK-5)
6-) Onanmış vekaletname suretleri
